PKV und Hörgeräte: Was zahlt die private Krankenkasse und was nicht

Wenn Sie bereit sind, Hörgeräte zu kaufen, wollen Sie keine Zeit damit verschwenden, herauszufinden, ob Sie Anspruch auf finanzielle Unterstützung haben. Die private Krankenversicherung deckt Hörgeräte ab, wenn Ihr Hörverlust durch eine ärztliche Verordnung bestätigt wurde. Im folgenden Artikel erläutern wir den Zuschuss der privaten Krankenkassen und geben Ihnen Tipps, unter welchen Bedingungen eine vollständige Kostenübernahme möglich ist.

Alle PKV’s in Deutschland beteiligen sich anteilig an den Kosten eines neuen Hörgeräts. In welcher Höhe Ihre Krankenkasse Hörgeräte abdeckt, können Sie den Bestimmungen Ihres individuellen Versicherungsplans entnehmen. Die meisten Krankenkassen haben eine gebührenfreie Nummer, die auf der Versicherungskarte aufgeführt ist. Der Versicherungsschutz für Hörgeräte variiert je nach PKV und Tarif.

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Ihre private Krankenkasse kann Ihnen einen höheren Zuschuss zu Hörgeräten gewähren, wenn Sie diese bei einem Vertragsakustiker kaufen. In ihrem individuellen Tarifplan sind möglicherweise Rabatte mit vertraglich gebundenen Anbietern ausgehandelt. Das bedeutet, dass Sie bei einem Akustiker einkaufen müssen, um einen bestimmten Rabatt (z.B. 20%) auf den Verkaufspreis zu erhalten. Jeder Tarifplan ist anders, und die Hörgeräteversorgung innerhalb eines Plans kann je nach geografischer Lage variieren.

Ein Zuschuss ist ein bestimmter Betrag, der vom Gesamtkaufpreis abgezogen wird. Wenn z.B. die Kosten für ein Paar Hörgeräte 4.000 Euro betragen und Ihre Krankenkasse einen Zuschuss von 1.500 Euro für zwei Hörgeräte gewährt, betragen Ihre Kosten 2.500 Euro. Dieser Zuschuss kann aller 6 Jahre erneuert in Anspruch genommen werden. Andere Optionen können 0% Finanzierungen durch Ihren Hörgeräteakustiker sein.

Was zahlt die private Krankenkasse?

Ihre private Krankenkasse ist verpflichtet, Hörgeräte anteilig zu bezahlen, wenn diese medizinisch notwendig sind und von einem HNO-Arzt verordnet wurden. Während gesetzlich Versicherte mit einem Festbetrag von 784,94 Euro nur eine Grundversorgung erhalten, profitieren Privatversicherte von höheren Zuzahlungen (in Abhängigkeit von Ihrem Tarif). Der tatsächliche Zuschuss Ihrer Privatkasse liegt in der Regel deutlich über dem gesetzlich festgeschriebenen Zuschuss. Oft zahlen private Krankenkassen auch Hörgeräte der Mittelklasse ohne Diskussionen.

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Theoretisch ist die Versorgung mit einem Hörgerät, wenn es medizinisch notwendig ist, eine Sachleistung, die vollständig von den Krankenkassen übernommen werden müsste. In der Realität sieht das allerdings anders aus. Um die Abrechnung zu vereinfachen, wurden im Jahr 2005 Festbeträge in der GKV eingeführt, an denen sich auch die PKV orientiert. Zu diesen Festbeträgen erhält man einfache zuzahlungsfreie Hörgeräte kostenlos (sogenannte Kassenhörgeräte). Entscheiden Sie sich für ein hochwertiges Hörgerät, müssen Sie die Kosten, die über dem Festbetrag liegen, aus eigener Tasche zahlen. In diesem Punkt unterscheiden sich GKV und PKV nicht.

Die Kostenerstattungen der PKV sind im Regelfall allerdings höher. Im Klartext heißt das: Personen in der GKV erhalten nur Hörgeräte der Einstiegsklasse zuzahlungsfrei, Personen in der PKV jedoch auch Hörgeräte der Mittelklasse. Sprechen Sie mit Ihrem Versicherungsmakler und werfen Sie einen Blick in Ihre Versicherungsbedingungen. Diese können Details zur konkreten Höhe der Erstattung bei Hörgeräten enthalten. Interessant ist auch ein Urteil des Landgerichts Regensburg, in dem entschieden wurde, dass die privaten Krankenkassen auch teurere Hörgeräte voll erstatten müssen, selbst wenn es günstigere Alternativen gegeben hätte.

Zuzahlungen und Kostenbeteiligung der PKV

Zuzahlungen entstehen nur dann, wenn Sie sich bewusst für ein Hörgerät entscheiden, dessen Kosten die Pauschalbeträge Ihrer PKV übersteigen und aus Sicht Ihrer Krankenkasse keinen medizinischen Mehrwert bietet. Kann ein Hörgerät, das zu den Festbeträgen Ihrer Krankenkasse erhältlich ist, Ihren Hörverlust medizinisch nicht wirksam korrigieren, muss Ihre private Krankenkasse Ihnen auch teurere Hörgeräte voll bezahlen (Behinderungsausgleich).

Im Zweifelsfall kann die Durchsetzung eines solchen Interesses allerdings eine Klage gegen die Krankenversicherung erfordern. Sie sind in der Beweispflicht und müssen nachweisen, warum das teurere Hörgerät medizinisch „notwendig“ ist. In einem wegweisenden Urteil hat das Landgericht Regensburg (Az.: 2 S 311/08) vor einiger Zeit entschieden, dass die PKV ein Hörgerät auch dann voll bezahlen muss, wenn es eine günstigere Möglichkeit zur Versorgung gegeben hätte.

Im konkreten Fall wollte die PKV nur 50% der anfallenden Kosten erstatten. Das Gericht widersprach diesem Vorgehen und urteilte, dass eine medizinisch anerkannte Behandlung nicht automatisch “unnötig” sei, bloß weil sie teurer ist als eine andere Versorgung. Das Gericht verwies zudem auf die Tarifbedingungen der privaten Krankenkasse, in denen vereinbart wurde, dass medizinisch notwendige Hörgeräte voll erstattet werden. An der medizinischen Notwendigkeit der Hörgeräte gab es jedoch keinen Zweifel. Der Arzt hatte zuvor – wie meist üblich – nur eine allgemeine Hörgeräteverordnung verfasst. Die teuren Hörgeräte – mit Preisen von rund 3.000 Euro pro Ohr – hatte sich der Patient selbst ausgesucht und von einem Akustiker anpassen lassen.

Wann muss die private Krankenkasse die Kosten vollständig übernehmen

Wenn im Vertrag kein fester Betrag oder Höchstbetrag festgelegt ist, ist die private Krankenkasse in der Zahlungspflicht und muss die Kosten vollständig übernehmen. Privatversicherte sind im Gegensatz zu gesetzlich Versicherten auch nicht verpflichtet, im Voraus einen Kostenvoranschlag einzuholen, der erst von der privaten Krankenkasse genehmigt werden muss. Dies würde den privaten Krankenkassen einen Spielraum geben, der nach Ansicht des Münchner Gerichts der Erfüllung ihres Versorgungsauftrags nicht dienlich ist.

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PKV’s sind daher verpflichtet, die Zuschüsse für Hörgeräte vollständig zu zahlen, wenn im Vertrag keine Höchstbeträge festgelegt sind. Wichtig ist der Versicherungsvertrag und der jeweilige Tarif. Hörgeräte gelten als Hilfsmittel. Wenn im jeweiligen Tarif keine festen Höchstgrenzen vereinbart sind, ist die private Krankenversicherung zur vollständigen Zahlung verpflichtet. Ein anderer Fall. Wenn ein Arzt ein bestimmtes Hörgeräte-Modell verschreibt (was sehr selten ist), wird es in der Regel ebenfalls vollständig erstattet. Wenn der Patient ein Modell wählt, das nachweislich keinen medizinischen Mehrwert bietet, trägt der Patient die höheren Kosten.

Das Amtsgericht München hat ferner entschieden, dass Versicherungsbedingungen bei privaten Krankenkassen, die von einer „angemessenen Kostenerstattung“ sprechen, der Transparenzpflicht widersprechen (§ 307 Abs. 1 BGB). Diese Klausel wurde als unwirksam bezeichnet, da sie sehr vage formuliert ist. Privatversicherte haben keinen allgemeinen Anspruch auf das beste Hörgerät, müssen jedoch auch nicht das billigste Modell beim günstigsten Akustiker kaufen. Der Versicherer ist daher verpflichtet, die Obergrenze für die Kosten eines Hörgeräts festzulegen, da nicht erwartet werden kann, dass der Versicherte bei Bedarf eine Marktanalyse durchführt, in der er den Preis und die Qualität einzelner Modelle miteinander vergleicht.

Wie sollten Sie vorgehen?

Hörgeräte müssen immer von einem HNO-Arzt verordnet werden, damit die Krankenkassen die anfallenden Kosten anteilig erstatten. Wenn Sie den Verdacht haben, schwerhörig zu sein, sollten Sie einen Arzt aufsuchen und einen Hörtest machen. Der Hörtest ist schmerzlos und dauert ca. 1 Stunde. Ihr HNO-Arzt wird Ihr Gehör untersuchen und Ihnen ein Hörgerät verordnen, wenn Ihr Hörverlust mindestens 30 dB auf dem besseren Ohr beträgt. Ihr Arzt verordnet Ihnen in der Regel kein bestimmtes Modell. Die Auswahl wird Ihnen überlassen. Die Entscheidung sollten Sie allerdings zusammen mit einem Hörgeräteakustiker treffen. Wenn ein passendes Hörgerät gefunden ist, erhalten Sie einen Kostenvoranschlag, den Sie bei Ihrer privaten Krankenkasse einreichen.

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Wenn Sie den Kauf von Hörgeräten in Erwägung ziehen, rufen Sie Ihre Versicherung an und fragen Sie nach den Details Ihres Tarifplans. Der Versicherungsschutz und die Rabatte ändern sich ständig. Stellen Sie die unten aufgelisteten Fragen, wenn Sie Ihre private Krankenkasse wegen Hörgeräten anrufen:

1. Wie hoch ist die Leistung der Krankenkasse für Hörgeräte?
2. Muss ich bestimmte Anbieter in Anspruch nehmen, wenn ja, kann ich eine Liste der Vertragsakustiker in meiner Region haben?
3. Muss ich dem Akustiker den vollen Betrag zahlen und dann die Rechnungen einreichen, um eine Rückerstattung zu erhalten? Kann der Leistungserbringer die Kosten direkt in Rechnung stellen?
4. Ist die Leistung auf bestimmte Hörgerätemodelle oder Technologien beschränkt?
5. Gibt es Kriterien oder Bestimmungen für den Zuschuss? Einige Krankenkassen können verlangen, dass Ihr Hörverlust einen bestimmten Grad aufweisen muss, um die Leistung zu erhalten.

Die private Krankenkasse prüft Ihren Antrag und übernimmt entweder alle Kosten oder nur einen Teil der Kosten. Möchten Sie sich zum Thema Hörgeräte und Kostenübernahme intensiver beraten lassen, können Sie auch den Deutschen Schwerhörigenbund e.V. kontaktieren, der sowohl regionale Beratungsstellen als auch eine Online-Beratung anbietet. Versicherte, die nicht bis zur Kostenerstattung Ihrer Krankenkasse warten möchten, können das Hörgerät privat vorfinanzieren und die Kosten im Anschluss von der Krankenkasse zurückfordern. Diesen Schritt sollten Sie aber mit Ihrer PKV abstimmen.

Die Informationen, die Sie online über Hörgeräte finden, können Ihnen die richtige Richtung für Ihre Suche weisen. Die beste Hilfe und Orientierung in Ihrer Situation und die beste Quelle für die Finanzierung von Hörgeräten, erhalten Sie jedoch von einem lokalen Hörgeräteakustiker. Wenden Sie sich an einen Akustiker in Ihrer Nähe, um Hilfe zu erhalten.

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